Background: Subcutaneous enoxaparin is increasingly employed as the antithrombin of choice in non-ST elevation myocardial infarction and in conjunction with various fibrinolytic regimens in acute ST elevation myocardial infarction (STEMI). Few data exist describing the use of subcutaneous or intravenous enoxaparin as an anticoagulant in the highly thrombotic setting of primary percutaneous coronary intervention (PCI) for STEMI.
Methods: The Which Early ST Elevation Therapy (WEST) study compared fibrinolysis (with and without early cardiac catheterization) with primary PCI in a setting that expedited both strategies on first medical contact. Patients assigned primary PCI are administered acetylsalicylic acid 325 mg, clopidogrel 300 mg and subcutaneous enoxaparin 1 mg/kg before transport to a PCI centre. Of 36 initial patients treated with primary PCI, three patients had procedures that were complicated by extensive thrombosis within coronary catheters and on PCI equipment.
Results: Index cases were men aged 43 to 68 years who presented with confirmed STEMI and angiographically proven acute total or subtotal occlusion of a major epicardial coronary segment. During PCI, performed 76 min to 102 min following enoxaparin administration, a clot developed within the guide catheter or on the coronary guidewires and balloon catheter shafts, thus necessitating the replacement of all PCI equipment. In one case, there was evidence of continued intracoronary clot propagation and embolization.
Conclusion: A single, conventional, weight-adjusted dose of subcutaneous enoxaparin before expedited primary PCI for STEMI may not provide a reliable antithrombotic effect. Supplementary intravenous enoxaparin is now strongly recommended within the WEST study, and a substudy evaluating pre- and postprocedural antifactor Xa activity has been initiated.
CONTEXTE: L’énoxaparine est administrée de plus en plus souvent par voie sous-cutanée comme antithrombotique de première intention dans les cas d’infarctus du myocarde (IM) sans sus-décalage du segment ST et administrée en association avec des fibrinolytiques dans les cas d’IM avec sus-décalage du segment ST. Il existe toutefois peu de données sur l’utilisation de l’énoxaparine par voie sous-cutanée (s.c.) ou par voie intraveineuse (i.v.) comme anticoagulant dans le contexte fortement thrombogène des interventions coronariennes percutanées (ICP) pratiquées d’emblée pour un IM avec sus-décalage du segment ST.
MÉTHODE: L’étude Which Early ST Elevation Therapy (WEST) en cours vise à comparer le traitement fibrinolytique (avec ou sans cathétérisme cardiaque précoce) associé aux ICP pratiquées d’emblée dans un contexte qui appelle les deux stratégies dès la première consultation médicale. Les patients qui doivent subir une ICP d’emblée reçoivent 325 mg d’acide acétylsalicylique, 300 mg de clopidogrel et une dose d’énoxaparine administrée par voie s.c. à raison de 1 mg/kg avant le transport au centre d’ICP. Sur les 36 premiers patients qui ont été soumis à une ICP d’emblée, trois ont connu une intervention qui s’est compliquée d’une thrombose étendue dans les cathéters coronariens et sur le matériel d’ICP.
RÉSULTATS: Les cas de référence se composaient d’hommes âgés de 43 à 68 ans chez qui un IM avec sus-décalage du segment ST avait été diagnostiqué et qui présentaient à l’angiographie une occlusion totale ou subtotale d’un segment coronarien épicardique important. Au cours des ICP pratiquées de 76 à 102 min après l’administration d’énoxaparine, il y a eu formation d’un caillot dans le cathéter-guide ou sur les fils-guides et la tige des cathéters à ballonnet, nécessitant le remplacement de tout le matériel d’ICP. Dans un cas, il y avait même des signes de migration intracoronarienne continue du caillot et d’embolie.
CONCLUSION: L’injection d’une seule dose d’énoxoparine ordinaire, calculée en fonction du poids par voie s.c. en vue d’une ICP pratiquée d’emblée pour un IM avec sus-décalage du segment ST peut ne pas produire un effet antithrombotique fiable. Il est fortement recommandé maintenant, dans l’étude WEST, d’administrer des doses complémentaires d’énoxoparine par voie i.v., et les chercheurs ont entrepris une étude secondaire sur l’activité de l’antifacteur Xa avant et après l’intervention.