Objectives: To determine the optimal timing for bypass surgery in stable patients after acute myocardial infarction (MI).
Background: Coronary artery bypass graft surgery (CABG) is a proven treatment for coronary artery disease. Because of the hypothesized risk of hemorrhagic transformation, it had become common practice to wait four to six weeks after MI. Recently, improvements in surgical and perioperative management, as well as an increase in pre-CABG in-hospital waiting times and excess burden on health care resources, have pushed surgeons to operate earlier. The optimal timing for a stable patient to undergo CABG after MI is unclear, because there have been no randomized trials to answer this question.
Methods: The published literature comparing early versus late surgical revascularization procedures in stable post-MI patients was reviewed.
Results: No randomized, prospective trials were found; however, several retrospective studies were identified. Most series examining Q wave MIs showed that mortality is higher in the early stages post-MI and progressively decreases with time post-MI. When studies examined non-Q wave MIs separately, there appeared to be less of a mortality difference between early and late surgical revascularization. There was a large disparity between the definitions of early surgery post-MI among the studies, some as early as 6 h and others up to eight days. Factors that increased mortality include abnormal left ventricular function and urgency of surgery, and some studies found risk models helpful to define increased risk after infarction. The possible increased risk of early surgery may be balanced against the potential for improved remodelling, improved quality of life and decreased hospital stay costs.
Conclusions: There is a need for a randomized, prospective trial examining the optimal timing for CABG in stable post-MI patients.
OBJECTIFS :: Déterminer le moment optimal pour procéder à un pontage chez des patients stables après un infarctus aigu du myocarde (IAM).
HISTORIQUE :: Le pontage aortocoronarien est un traitement démontré de la coronaropathie. En raison du risque postulé de transformation hémorragique, il est devenu pratique courante d’attendre de quatre à six semaines après l’IAM. Récemment, les améliorations à la prise en charge opératoire et périopératoire, l’augmentation des temps d’attente en milieu hospitalier avant le pontage et le fardeau supplémentaire sur les ressources de la santé ont incité les chirurgiens à opérer plus rapidement. On ne connaît pas le moment idéal du pontage pour un patient stable après un IAM, car aucun essai aléatoire n’a répondu à cette question.
MÉTHODOLOGIE :: On a passé en revue les publications comparant l’intervention de revascularisation rapide par rapport à l’intervention tardive chez des patients stables après un IAM.
RÉSULTATS :: On n’a trouvé aucun essai prospectif aléatoire, mais plusieurs études rétrospectives. La plupart des séries portant sur l’IAM à onde Q indiquaient une mortalité plus élevée dans les premières phases suivant l’IAM, laquelle diminuait progressivement avec le temps après l’IAM. Lorsque les études évaluaient les IAM incomplets séparément, la différence de mortalité après une revascularisation rapide et une revascularisation tardive semblait moins grande. On remarquait une importante disparité entre les définitions de chirurgie rapide après un IAM dans les études, certaines ayant lieu dès six heures après l’IAM et d’autres, jusqu’à huit jours plus tard. Les facteurs qui accroissaient la mortalité étaient une fonction ventriculaire gauche anormale et l’urgence de l’opération, et certaines études ont trouvé les modèles de risque utiles pour définir un risque accru après l’infarctus. L’accroissement possible du risque d’une opération rapide peut être soupesé d’après le potentiel de meilleur remodelage, de meilleure qualité de vie et de diminution des frais d’hospitalisation.
CONCLUSIONS :: Des essais prospectifs aléatoires sont nécessaires pour examiner le moment idéal du pontage aortocoronarien chez les patients stables après un IAM.