The introduction of hybrid diagnosis-related groups (DRG) presents new challenges for healthcare providers and health insurances. The same applied in 2023 to the institute designated by the Federal Ministry of Health (BMG) to extract medical procedures and calculate remuneration levels for the first hybrid DRGs. A responsible calculation methodology and a realistic data basis are required as the result of the calculation can lead to controversy, even to a splitting among specialist groups and constructs. There is also the threat of mismanagement with subsequent supply problems. In this context, a loss of quality can occur due to the use of simple surgical procedures that are less complex and not expensive with respect to material costs and are economical but not state of the art and thus directly worsen the medical care of patients in the statutory health insurance (GKV). Furthermore, it is already becoming apparent that procedures that are uneconomical due to the miscalculation are partially no longer being comprehensively rendered by healthcare providers due to adjustment of the service portfolio. An appropriate compensation of procedures is only possible based on a remuneration that adequately covers the costs. In this respect, this article is not intended to be understood as a "solution to the problem of the internal distribution of the remuneration in hybrid DRGs" but more to offer suggestions for solutions for the required further development of the hybrid DRG compensation level calculation to prevent a threat to the treatment of GKV patients due to mismanagement. As required in § 115f of the Sozialgesetzbuch V (SGB V), the recalculation of an economic remuneration must be carried out urgently and promptly using an empirical calculation basis and methodology and this must be regularly adapted.
Die Einführung von Hybrid-DRGs stellt Leistungserbringer und -träger vor neue Herausforderungen. Gleiches galt 2023 für die vom BMG benannten Institute zur Leistungsextraktion und Kalkulation von Vergütungshöhen der ersten Hybrid-DRGs. Es erfordert eine verantwortungsbewusste Berechnungsmethodik und eine realitätsnahe Datengrundlage, da das Ergebnis der Kalkulation einerseits zu Kontroversen bis hin zur Spaltung von Fachgruppen und Konstrukten führen kann. Andererseits droht eine Fehlsteuerung mit konsekutiven Versorgungsproblemen. Hier kann ein Qualitätsverlust durch Anwendung einfacher, wenig komplexer und nichtsachkostenintensiver Operationsverfahren, die zwar wirtschaftlich, aber nicht „state of the art“ sind, entstehen und somit direkt die Versorgung von GKV-Versicherten verschlechtern. Darüber hinaus zeichnet sich bereits jetzt ab, dass Leistungen, die durch die Fehlkalkulation unwirtschaftlich sind, durch Bereinigung des Leistungsportfolios von Leistungserbringern teils überhaupt nicht mehr flächendeckend erbracht werden. Nur auf Grundlage einer kostendeckenden Vergütung ist überhaupt eine sachgerechte Leistungsverrechnung möglich. Insofern soll dieser Artikel nicht als „Lösung für das Problem der internen Vergütungsverteilung bei Hybrid-DRGs“ verstanden werden, sondern insbesondere Lösungsvorschläge für die geforderte Weiterentwicklung der Hybrid-DRG-Vergütungshöhenberechnung anbieten, um einer Gefährdung der Versorgung von GKV-Patienten durch Fehlsteuerung vorzubeugen. Es muss zwingend und zeitnah, wie in § 115f SGB V gefordert, mittels empirischer Kalkulationsgrundlage und -methodik die Neuberechnung einer wirtschaftlichen Vergütung erfolgen und diese regelmäßig angepasst werden.
Keywords: Calculation; Hybrid diagnosis-related groups; Mismanagement; Remuneration; Solution suggestion.
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